应用抗凝药条件下全髋关节置换后自体引流血的回输

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.44.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：采用自体引流回血能够减少全髋关节置换患者置换后异体血需求量，而全髋关节置换后应用抗凝药物保证围手术期安全。

目的：观察应用抗凝药物下全髋关节置换患者置换后自体引流血回输的应用效果。

方法：选取2012年1月至2014年1月潍坊市人民医院接收治疗的单侧初次人工全髋关节置换患者100例，根据患者是否进行自体引流血回输分为观察组和对照组，各50例。

结果与结论：置换后，观察组全髋关节置换患者总失血量和大腿中部周径变化最大值明显大于对照组 (P < 0.05)，而2组患者的隐性失血量差异无显著性意义(P > 0.05)。提示应用抗凝药物下全髋关节置换患者采用自体引流血不会影响患者的隐性失血量，但会造成患者肢体肿胀程度增大。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 抗凝药物, 全髋关节置换, 自体引流血回输, 隐性失血量, 肢体肿胀程度

Abstract:

BACKGROUND: Reinfusion of autologous drainage blood could reduce allogeneic blood demand after total hip replacement. The application of anticoagulant could ensure the safety of peri-operation period after total hip replacement.

OBJECTIVE: To investigate the application effect of reinfusion of autologous drainage blood after total hip replacement in patients taking anticoagulant.

METHODS: 100 patients underwent initial unilateral total hip replacement in the Weifang People’s Hospital in China from January 2012 to January 2014. According to reinfusion of autologous drainage blood, the patients were divided into observation group and control group (n=50).

RESULTS AND CONCLUSION: After replacement, total blood volume and the maximum mid-thigh circumference change were significantly larger in the observation group than in the control group (P < 0.05). No significant difference in hidden blood loss was detected between the two groups (P > 0.05). Results indicated that under the application of anticoagulant, reinfusion of autologous drainage blood in patients undergoing total hip replacement does not affect hidden blood loss, but can cause an increase in limb swelling.

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Key words: arthroplasty, replacement, arthroplasty, replacement, hip, blood transfusion, autologous, blood loss, surgical

中图分类号:

R318

李伟. 应用抗凝药条件下全髋关节置换后自体引流血的回输[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(44): 7066-7070.

Li Wei. Reinfusion of autologous drainage blood after total hip replacement under the application of anticoagulant[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(44): 7066-7070.

图/表（结果） 3

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引言

对于骨性关节炎、骨无菌性坏死(如股骨头坏死等)、某些髋部骨折(如股骨颈骨折)、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等，只要有关节破坏的X射线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换的指征。而对于双侧股骨头坏死、双髋或双膝骨性关节炎患者，有时需要同时或先后行双髋或双膝人工关节置换。对于严重的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者，由于全身多关节疼痛、僵直、功能障碍，有时往往需行多关节的人工关节置换。人工关节在国外始于20世纪40年代，国内在20世纪60年代以后逐步开展，目前人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其他人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都不同程度的开展。人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年患者长期卧床的并发症等优点。

深静脉血栓形成的原因主要是血流缓慢、静脉壁损伤、静脉淤血及血液高凝状态，而全髋关节置换后下肢深静脉血栓发生率较高，是由于髋部损伤及疾病多见于高龄患者，常合并多系统、多器官的生理性蜕变或器质性病变，使血液处于高凝状态。同时，患者长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对滞缓状态，当行髋关节假体插入时，下肢静脉发生牵拉、扭转和闭塞致血管内皮细胞损伤。同时，应用骨水泥导致热损伤，使邻近血管受到损伤的概率增加，手术本身刺激凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓形成。

临床上对全髋关节置换后的深静脉血栓的防治十分重视，按照全髋关节置换后临床路径管理，在手术后应用抗凝药物(比如利伐沙班)能够保证围手术期安全^[1-10]。可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其它血栓性疾病。抗凝血药可用于可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防卒中或其他血栓性疾病。抗凝血药通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。正常人由于有完整的血液凝固系统和抗凝及纤溶系统，所以血液在血管内既不凝固也不出血，始终自由流动完成其功能，但当机体处于高凝状态或抗凝及纤溶减弱时，则发生血栓栓塞性疾病。利伐沙班高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板和凝血酶原时间。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶Ⅲ参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶Ⅲ才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。

自体输血可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应；还可避免同种异体输血引起的差错事故；并可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。自体引流回血技术是指献血者与供血者为同一个体，将术前所采集患者的体内血液或术中、术后所回收的因手术或创伤而丢失的血液再回输到患者体内的方法，是一种安全、有效、简单、易行、节约血源的方法。

置换后采用自体引流回血能够减少全髋关节置换患者置换后异体血需求量，缓解临床用血的紧张状况，减少肝炎等血源传播性疾病的发生，因此被广泛应用^[11]。有研究指出，全髋关节置换患者置换后隐性失血量显著高于全膝关节置换患者置换后隐性失血量^[11]。文章拟对应用抗凝药物下全髋关节置换患者置换后自体引流血回输的应用效果进行研究。

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材料方法

设计：同期非随机对比观察。

时间及地点：试验于2012年1月至2014年1月在潍坊市人民医院完成。

对象：选取2012年1月至2014年1月期间来潍坊市人民医院进行全髋关节置换的患者。

纳入标准： ①初次进行全髋关节置换手术者。②既往无凝血系统疾病且凝血功能正常者。③观察组患者置换后自体引流血回输≥200 mL，置换后24 h内补液总量 ≤2 500 mL。④自愿参加。

排除标准： ①不符合上述纳入标准者。②合并多种免疫系统疾病或急慢性疾病者。③严重的精神疾病患者。

最终收集全髋关节置换患者100例，其中男69例，女31例，年龄52-86岁，平均(67.2±11.6)岁。根据患者是否进行自体引流血回输分为观察组和对照组，各50例。试验获得潍坊市人民医院伦理学委员会的批准。

材料：生物型全髋关节假体购自美国强生公司。

方法：

全髋关节置换：所有患者全髋关节置换都采用后外入路。

自体引流血回输：置换后观察组患者均采用自体血回输系统(CBCⅡ，美国Stryker公司)。置换后将患者伤口引流管连接封闭的自体血回输器，该器械容量为600 mL，最大回输血量为1 200 mL，置换后6 h内引流血经过滤后可回输，置换后6 h后的引流血计量后丢弃，置换后48 h拔除引流管。两组患者均未输异体血。

抗凝治疗：置换后2周所有患者均口服抗凝药物利伐沙班(10 mg，1次/d)(德国拜耳公司)。

术后治疗：麻醉恢复后患者可以活动踝关节，进行下肢的等长肌力训练。置换后第2天拔除引流管后进行间歇充气加压治疗，2次/d，30 min/次。置换后三四天患者可以在助行器的辅助下行走，置换后2周左右可以进行拆线。并采用双下肢深静脉彩色多普勒超声检查观察患者深静脉血栓的发生情况。

临床指标观察：比较2组患者的一般资料、置换前疾病类型和置换后总失血量、Gross方程计算方法获得的隐性失血量、大腿中部周径变化最大值(大腿中部为髂前上棘到髌骨最高点水平的垂直距离的中点)。

主要观察指标：2组患者失血量的变化。

统计学分析：应用SPSS公司的SPSS 19.0软件对数据结果进行统计学分析，计数资料以频数表示，比较采用χ²检验。计量结果用x(_)±s表示，采用两独立样本t 检验，P < 0.05，差异有显著性意义。

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讨论

全髋关节置换手术的创伤面积较大，置换中和置换后出血量较大^[12-18]，因此可以通过缩短置换时间、置换中采用控制性低血压技术以及在全髋关节置换中使用止血带等方法来将术中的出血量降到最低的限度。为了降低患者在术中的出血量目前在全髋关节置换手术中临床上多采用自体引流血回输的方式对患者进行输血^[19]。自体引流血回输是用特殊的设备将患者手术中流失的血液收集、过滤、分离、清洗、净化在输入的患者体内。异体输血抑制患者的免疫功能，增加手术后伤口感染的危险性，同时也不利于身体伤口的愈合。而自体血回输不仅可以避免这些危害，同时可以杜绝因为输异血造成的疾病感染。自体血回输目前常用的有3种方法，包括术前自体血储备、血液稀释和血液回收。术前自体血储备是指手术患者在术前的一段时间内(通常为2-4周)，分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把这些自体血回输给自己，已满足手术用血的需要。血液稀释指在手术前一边为患者采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给患者补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给患者。血液回收是指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经处理后再回输给患者的方法。它们都属于自体输血方式，而自体输血方式现已成为血液保护的一项重要内容。相比较而言，血液回收比术前自体血储备和血液稀释更有效。

自体血回输除安全性高，没有传播疾病的危险，没有免疫作用而致的溶血、发热及过敏反应的危险，同时也避免了一些并发症的发生；方便迅速，缩短了血交叉配合实验，预约，领取等过程，操作也简便外；还对少数罕见血型或配血有困难的患者解决了输血的困难，扩大了血源，使废物再次利用，减少患者经济开支。有学者发现，全髋关节置换后使用肝素钠使患者的血红蛋白含量显著下降，这说明使用抗凝药物能够增加全髋关节置换手术后患者的隐形出血量^[20-24]。因此文章对应用抗凝药物下全髋关节置换后患者自体引流血回输的应用效果进行了探究。

试验结果显示，2组全髋关节置换患者的性别、年龄、身高、体质量以及置换前的疾病类型差异无显著性意义，但观察组全髋关节置换患者置换后的总失血量和大腿中部周径变化远高于对照组患者，而隐性失血量则与对照组接近。这与程文俊等^[25]的研究结果相同，这说明应用抗凝药物下全髋关节置换患者采用自体引流血不会影响患者的隐性失血量，但会造成患者肢体肿胀程度增大。全髋关节置换后使用肝素钠能够使患者的血红蛋白含量显著下降^[26-35]，说明使用抗凝药物能够有效降低全髋关节置换后患者的隐形出血量，文章使用抗凝药物利伐沙班和自体引流血回输同样会降低全髋关节置换手术后患者的隐形出血量。同时试验选择的对象中出现肢体肿胀的患者多伴有血红蛋白的显著下降，在全髋关节置换手术中使用自体引流血回输后患者无明显失血时^[36-45]，血红蛋白的显著下降与患者术后隐形失血有着密不可分的关系。这是因为患者置换后发生隐形失血的主要原因是手术围术期大量血液进入组织间隙从而积留在关节腔内所导致的，因此患者置换后发生隐形失血会增加患者的肢体肿胀程度^[46]。文章中患者的肢体肿胀程度和患者的隐形失血不成正比，考虑是由于实验所选用的研究对象过少所致，也可能是由于置换后患者肢体肿胀除了与患者隐形失血相关，还与其他原因有关。

综上所述，应用抗凝药物下全髋关节置换患者采用自体引流血不会影响患者的隐性失血量，但会造成患者肢体肿胀程度增大。

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